<?php
include("home_top.php");
$tgl_lahir = date('Y-m-d');
?>

<div class="container mt-5">
  <h1 class="text-center mb-4">Form Registrasi Penduduk</h1>
  <form class="form-horizontal" action="register_penduduk_insert.php" method="POST" enctype="multipart/form-data">
    <div class="mb-3">
      <label for="nama" class="form-label">Nik</label>
      <input type="text" class="form-control" id="nik" name="nik" placeholder="Masukkan nik">
    </div>
    <div class="mb-3">
      <label for="nama" class="form-label">Nama Lengkap</label>
      <input type="text" class="form-control" id="nama_lengkap" name="nama_lengkap" placeholder="Masukkan nama nik">
    </div>
    <div class="mb-3">
      <label for="nama" class="form-label">Tempat Lahir</label>
      <input type="text" class="form-control" id="tempat_lahir" name="tempat_lahir" placeholder="Masukkan Tempat Lahir">
    </div>
    <div class="mb-3">
      <label for="tanggal_lahir" class="form-label">Tanggal Lahir</label>
      <input type="date" class="form-control" id="tgl_lahir" name="tgl_lahir">
    </div>
    <div class="mb-3">
      <label for="nama" class="form-label">Warga Negara</label>
      <input type="text" class="form-control" id="warga_negara" name="warga_negara" placeholder="Masukkan Warga Negara">
    </div>
    <div class="mb-3">
      <label for="nama" class="form-label">Jenis Kelamin</label>
      <input type="text" class="form-control" id="jenis_kelamin" name="jenis_kelamin" placeholder="Laki-Laki / Perempuan">
    </div>
    <div class="mb-3">
      <label for="pekerjaan" class="form-label">Pekerjaan</label>
      <input type="text" class="form-control" id="pekerjaan" name="pekerjaan" placeholder="Masukkan pekerjaan">
    </div>
    <div class="mb-3">
      <label for="pekerjaan" class="form-label">Agama</label>
      <input type="text" class="form-control" id="agama" name="agama" placeholder="Masukkan Agama">
    </div>
    <div class="mb-3">
      <label for="pekerjaan" class="form-label">Pendidikan</label>
      <input type="text" class="form-control" id="pendidikan" name="pendidikan" placeholder="SD,SMP,SMA/SMK,S1,S2">
    </div>
    <div class="mb-3">
      <label for="pekerjaan" class="form-label">No.KK</label>
      <input type="text" class="form-control" id="no_kk" name="no_kk" placeholder="Masukan Nomor KK">
    </div>
    <div class="mb-3">
      <label for="pekerjaan" class="form-label">Kepala Keluarga</label>
      <input type="text" class="form-control" id="kepala_keluarga" name="kepala_keluarga" placeholder="Masukan Kepala Keluarga">
    </div>
    <div class="mb-3">
      <label for="pekerjaan" class="form-label">Desa</label>
      <input type="text" class="form-control" id="desa" name="desa" placeholder="Masukan desa">
    </div>
    <div class="mb-3">
      <label for="alamat" class="form-label">Jalan</label>
      <textarea class="form-control" id="jalan" name="jalan" rows="3" placeholder="Masukkan Jalan lengkap"></textarea>
    </div>
    <div class="mb-3">
      <label for="pekerjaan" class="form-label">RT</label>
      <input type="text" class="form-control" id="rt" name="rt" placeholder="Masukan rt">
    </div>
    <div class="mb-3">
      <label for="pekerjaan" class="form-label">RW</label>
      <input type="text" class="form-control" id="rw" name="rw" placeholder="Masukan rw">
    </div>
    <div class="mb-3">
      <label for="pekerjaan" class="form-label">Kabupaten</label>
      <input type="text" class="form-control" id="kabupaten" name="kabupaten" placeholder="Masukan Kabupaten">
    </div>
    <div class="mb-3">
      <label for="pekerjaan" class="form-label">Kecamatan</label>
      <input type="text" class="form-control" id="kecamatan" name="kabupaten" placeholder="Masukan Kecamatan">
    </div>
    <div class="mb-3">
      <label for="pekerjaan" class="form-label">Provinsi</label>
      <input type="text" class="form-control" id="provinsi" name="provinsi" placeholder="Masukan Provinsi">
    </div>
    <button type="submit" class="btn btn-primary" name="simpan">Simpan</button>
  </form>
</div>

<?php
include("home_bottom.php");
?>